Hyvinvointialueiden pahenevassa talousahdingossa terveydenhuollon kipukynnys alkaa tulla vastaan. Myös priorisointikeskustelu on nostanut jälleen päätään. PROSHADE-hankkeessa arvioitava kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo tarjoaa päätöksentekijöille viitekehyksen terveydenhuollon resurssien tehokkaalle käytölle
Terveydenhuollossa on käytettävissä kiinteä terveydenhuoltobudjetti, jonka rajoissa palvelujen rahoituspäätökset on tehtävä. Jos tässä asetelmassa halutaan lisätä esimerkiksi erikoissairaanhoidon kirurgisten toimenpiteiden kapasiteettia, tarkoittaa se vähemmän jäljelle jäävää rahaa esimerkiksi vuodeosastohoidon kapasiteetin ylläpitoon. Leikkaukseen pääsyä odottavat potilaat hyötyvät, mutta jossain toisaalla terveydenhuollossa hoitoa tarvitsevat potilaat jäävät ilman, tai saavat vähemmän hoitoa. Millaisin kriteerein julkisesti rahoitettujen terveyspalvelujen tuottaminen ja resurssien kohdentaminen tulisi toteuttaa, jotta saavuttaisimme taloudellisesti ja eettisesti kestävän terveydenhuollon palvelujärjestelmän siten, että väestön terveys kehittyy kokonaisuudessaan paremmaksi?
Kynnysarvo osoittaa hoitopäätösten vaihtoehtoiskustannuksen
Taloudellisesta näkökulmasta keskeinen arviointikriteeri on kustannusvaikuttavuus. Kustannusvaikuttavuutta arvioidaan tänä päivänä laajalti terveydenhuollon eri palvelusektoreilla ja varsinkin lääketeollisuuden korvattavuushakemusten yhteydessä. Arviot ovat käyttökelpoisia esimerkiksi kahden vaihtoehtoisen hoitomuodon hyötyjen ja kustannusten vertailuun. Terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmasta laskelmat eivät kuitenkaan ilmaise sitä ylittääkö uuden hoitomuodon terveyshyöty sen rahoittamiseksi tarvittavan terveyshyödyn menetyksen toisaalla. Tämän ilmaisemiseen voidaan soveltaa terveydenhuollon kustannusvaikuttavuuden vaihtoehtoiskustannusta, eli kynnysarvoa.
Kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo on päätöksentekijän (tai väestön) maksuhalukkuudesta riippumaton empiirisesti laskettu kustannus yhden terveyden lisäyksikön tuottamisesta. Kiinteän terveydenhuoltobudjetin olosuhteissa tämä terveyden lisäyksikön kustannus on samalla vaihtoehtoiskustannus. Mitä tämä sitten tarkoittaa? Hoitomenetelmien taloudellisessa arvioinnissa vaikuttavuuden mittana käytetään yleisesti laatupainotettua elinvuotta, joka ottaa huomioon eliniän pituuden ohella elämän laadun. Oletetaan, että terveydenhuoltojärjestelmän kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo on 20 000 euroa yhtä laatupainotettua elinvuotta kohden. Arvioinnin kohteena oleva uusi hoitomenetelmä maksaa 20 000 euroa ja sillä saavutetaan kaksi laatupainotettua elinvuotta, eli hoidon lisäkustannus on 10 000 euroa yhtä laatupainotettua lisäelinvuotta kohden. Kynnysarvolla 20 000 euroa uuden hoitomenetelmän käyttöönotto aiheuttaa yhden laatupainotetun elinvuoden menetyksen terveydenhuoltojärjestelmässä, mutta kohdentamalla voimavarat uuteen hoitomenetelmään saavutetaan kaksi laatupainotettua elinvuotta lisää. Uuden hoitomenetelmän nettovaikutus on siten yksi laatupainotettu elinvuosi.
Kun terveydenhuollon kustannusvaikuttavuuden kynnysarvoa ei tunneta, on todennäköistä, että hyväksytään hoitomenetelmiä, joiden vaihtoehtoiskustannukset ylittävät näkymättömäksi jäävän kynnysarvon. Silloin hoidolla saavutettava terveyshyöty on pienempi kuin menetettävä terveyshyöty ja resurssien kohdentaminen on väestön terveyshyödyn näkökulmasta tehotonta, eli resursseja tuhlaavaa.
Sosioekonomiseen kohdentumiseen tai tautitaakkaan suhteutettu kynnysarvo
Terveydenhuollon palveluvalikoimaan liittyvässä päätöksenteossa kustannusvaikuttavuus ei ole ainoa päätöksiä määrittelevä kriteeri. Yhteiskunnallisesta näkökulmasta voi olla perusteltua tarkastella vaihtoehtoisten hoitomenetelmien kustannusvaikuttavuutta suhteessa niiden oikeudenmukaisuusvaikutuksiin. Muita keskeisiä päätöskriteerejä ovat esimerkiksi hoitomenetelmän budjettivaikutus, sairauden vakavuusaste sekä yleisemmin hoitopäätösten liittäminen yhteiskunnassa käytävään priorisointikeskusteluun.
Oikeudenmukaisuusnäkökulmasta uusi hoitomenetelmä saattaa alittaa kustannusvaikuttavuuden kynnysarvon ja tuottaa terveyshyötyä heikommassa asemassa olevien sosioekonomisten väestöryhmien eduksi. Hoitomenetelmän käyttöönoton vaihtoehtoiskustannukset voivat kuitenkin jakautua sosioekonomisesti päinvastaiseen suuntaan, jos saamatta jäävä hoito kohdistuu voimakkaammin heikommassa asemassa olevaan väestönosaan. Budjettivaikutuksiltaan puolestaan uusi hoitomenetelmä saattaa lupaavasta kustannusvaikuttavuussuhteesta huolimatta, osoittautua väestötasolla (tai kustannuksiltaan) niin kalliiksi, ettei sen rahoittaminen olisi kokonaisbudjetin kestävyyden kannalta mahdollista.
Alankomaissa terveysministeriö arvioi uuden lääkevalmisteen korvattavuutta suhteessa hoidon kohteena olevan sairauden aiheuttamaan tautitaakkaan. Korvattavuuden kynnysarvoina sovelletaan 20 000, 50 000 tai 80 000 euroa sen mukaan kuinka suuri on sairauden tautitaakka. Laskennallisesti tautitaakka kuvaa sairauden aiheuttamaa terveydenmenetystä suhteessa potentiaalisesti terveenä elettyyn elinikään ja se määritellään lukuarvojen 0 (ei-tautitaakkaa) ja 1 (täysi tautitaakka) välillä. Esimerkiksi kynsisienen tautitaakaksi on määritelty 0,02 (ei korvata) ja levinneen rintasyövän tautitaakaksi 0,86 (korvataan alle 80 000 euroa/laatupainotettu elinvuosi).
Kynnysarvon suuruusluokka on lopulta yhteiskunnallinen päätös
PROSHADE-hankkeessa tarkoituksenamme on laskea terveydenhuollon kynnysarvo ja arvioida, voisiko se toimia yhtenä periaatteena päätettäessä terveydenhuollon priorisoinnin perusteista. Hyvänä lähtökohtana palveluvalikoiman kriittiselle tarkastelulle on Suomessa meneillään oleva keskustelu vähähyötyisten hoitojen karsimisesta, jolla on selkeä yhtymäkohta Alankomaissa sovellettavaan porrastettuun korvattavuusmallin.
Käytännön hyötyä kynnysarvon määrittelystä on erityisesti sosiaali- ja terveysministeriön hintalautakunnalle (Hila) ja valtionneuvoston asettamalle terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolle (PALKO), joiden toimenkuvaan kuuluvat lääkkeiden korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen sekä suositukset terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvista palveluista.
PROSAHDE-hankkeessa pyritään tarjoamaan tutkimukselliset puitteet sille, minkälaisista summista yhteiskunnallinen keskustelu palveluvalikoiman sisällöstä voisi olla viisasta käynnistää. Ensisijaisesti terveydenhuollon kynnysarvo on taloudellisen arvioinnin väline, mutta sen käyttöönotto ja suuruusluokka on lopulta eettinen ja poliittinen päätös.
Jan Klavus
Yliopistotutkija, Itä-Suomen yliopisto
PROSHADE – Tietoon pohjautuva jaettu päätöksenteko terveydenhuollossa
PROSHADE-hankkeessa kehitetään taloudellisen ja vaikuttavuustiedon sekä potilaiden tuottaman tiedon käyttöä päätöksenteon osana. Tutkimme ja arvioimme jaetun päätöksenteon käytäntöjä terveydenhuollon organisaatioissa ja potilaiden hoitopäätöksissä. Tutkimuksen toteuttavat Itä-Suomen, Tampereen ja Oulun yliopistot sekä Duodecim. Tutkimusta rahoittaa strategisen tutkimuksen neuvosto, joka toimii Suomen Akatemian yhteydessä.
Kuva: Unsplash / National Cancer Institute