Taloudellisen tiedon liittäminen Käypä hoito -suosituksiin on prosessi, jota PROHADE-hankkeessa on kehitetty pari vuotta ja työ jatkuu edelleen. Taloudellisesta tietoa lisätään suosituksissa kohtiin, joissa on toisensa poissulkevia hoitoja. Tehtyä työtä on esitelty lääkäreille useilla eri foorumeilla ja vastaanotto on ollut erittäin myönteinen. Tässä tekstissä kuvataan kehitysprosessia ja perustellaan tehtyjä valintoja.
Miksi hoitosuosituksiin tarvitaan taloudellista tietoa?
Lääkärin rooli päätöksentekijänä on erittäin tärkeä terveydenhuollon resurssien käytön näkökulmasta. Kansainvälinen suositusyhteisökin on pohtinut jo kauan, miten ja millaista taloudellista tietoa hoitosuosituksiin liitetään (Qaseem ym. 2002).
Taloudellisella arvioinnilla on Suomessa keskeinen rooli lääkkeiden korvattavuus- ja hintapäätöksissä (STM/Hintalautakunta, Kela) sekä hoitojen hyväksymisessä palveluvalikoimaan (PALKO, Fimea). Taloudelliseen arviointiin on olemassa vakiintuneet käytännöt ja hyvät suositukset (Drummond ym. 2015, Lääkkeiden hintalautakunta 2019). Lääkärin näkökulmasta näillä päätöksillä valitaan käytössä oleva valikoima. Lääkärin ja potilaan päätettäväksi jää valinta valikoimaan kuuluvista vaihtoehtoisista hoidoista. Tätä päätöksentekotilannetta vartenolemme kehittäneet PROSHADE-hankkeessa tapoja tuoda taloudellista tietoa vaikuttavuustiedon rinnalle. Kehitystyö jatkuu edelleen ja tavoitteemme on tuottaa lääkärille vertailukelpoista sekä nopeasti saatavaa tietoa.
Mitä taloudellista tietoa tuomme Käypä hoito -suosituksiin?
Taloudellisella tiedolla emme tarkoita taloudellisen arviointitutkimuksen tuottamaa tietoa, vaan kaikkea taloudellista tietoa, jolla voidaan tukea päätöksentekoa. Siirtymä taloudellisen arvioinnin tuottamasta tiedosta kaikkeen taloudelliseen tietoon oli haastava työvaihe myös PROSHADE-hankkeen sisällä. Terveystaloustieteilijät ovat hyvin tottuneita taloudellisen arvioinnin menetelmiin, mutta niiden soveltamisesta eri päätöksenteon tasoille ei ole keskusteltu riittävästi. Vasta pitkällinen pohdinta lääkärin päätöksentekoon vaikuttavista tekijöistä auttoi irtaantumaan taloudellisen arvioinnin tuottamasta tiedosta ainoana oikeana tapana edetä mikrotasolla.
Käytettävä taloudellinen tieto riippuu suosituksen hoitokohdasta ja siitä minkälaista tietoa suositustyöryhmä ja lääkäri työssään tarvitsevat. Suositustyöryhmällä voi olla tarve tarkastella esimerkiksi uuden seulonnan tai hoitointervention budjettivaikutusta. Se auttaa arvioimaan minkälaiset taloudelliset resurssit tai henkilöresurssit tarvittaisiin uuteen toimintaan.
Lääkärin ja potilaan valintoja tukevat vaikuttavuustiedon rinnalla esitettävä taloudellinen tieto. THL tuottaa terveydenhuollon palveluista yksikkökustannuksia, jotka ovat käyttökelpoisia palvelujen kustannusten esittämisessä. Lääkkeiden hinnat poimimme Lääketietokannasta, joka on ollut tähänkin asti lääkäreiden käytettävissä Terveysportin kautta. Sairaalalääkkeet hankitaan kilpailumenettelyllä, ja joidenkin uusien ja kalliiden lääkkeiden osalta on tehty ehdollisen korvattavuuden sopimuksia. Julkisesti saatavilla oleva hinta ei siten ole aina täsmälleen oikea. Oletamme, että sairaalassa käytettävien lääkkeiden hinta on tiedossa sairaalan lääkäreillä, joten se ei vääristä päätöksentekoa. Kerromme myös, mikäli lääkkeestä on tehty ehdollisen korvattavuuden sopimus (https://www.hila.fi/luettelot/ehdollinen-korvattavuus/).
Resurssit taloudellisen tiedon tuottamiseen pidetään kohtuullisina rajaamalla näkökulma terveydenhuollon kustannuksiin ja lääkkeiden hintoihin. Molemmissa on mukana myös potilaalle koituvia kustannuksia.
Taloudellinen arviointitutkimus vertaa harvoin kaikkia tietyn hoitokohdan vaihtoehtoja. Tutkimuksia on edelleen varsin vähän, sillä vaatihan niiden tekeminen paljon resursseja ja osaamista. Tutkimukset on useimmiten toteutettu muualla kuin Suomessa ja soveltaminen voi olla haasteellista (Welte ym. 2004). Taloudellisen arvioinnin tuloksiin vaikuttaa intervention hinta. Erityisesti lääkkeiden hinnat muuttuvat nopeasti, eikä tutkimustulos pysy ajan tasalla.
Mihin taloudellista tietoa liitetään Käypä hoito -suosituksiin?
Taloudellista tietoa ei tuoda jokaiseen suositukseen eikä kaikkiin hoitosuosituksen kohtiin. Suosituksen ja hoitokohdan valintaperiaatteet ovat, että sairaus koskettaa suurta potilasjoukkoa tai kustannukset ovat korkeat. Lisäksi tulee olla toisensa poissulkevia hoitovaihtoehtoja, joiden vaikuttavuudessa ja/tai kustannuksissa on eroja, joilla on taloudellista merkitystä.
Keskitymme toisensa poissulkeviin hoitoihin, emme priorisoi hoitoja. Tarkoitus ei ole myöskään verrata eri sairauksien hoitoja. Kumpikaan ei kuulu lääkärin työhön.
Esimerkki lääkkeiden vaikuttavuuksista, kustannuksista ja hoitovasteen kustannuksista Käypä hoito -suosituksissa.
Aloitimme nivelpsoriaasista ja arvioimme nivelpsoriaasiin käytettyjen lääkkeiden tehoa niveloireisiin. Työn alla olevissa suosituksissa on myös terveyspalveluita, esim. ei-lääkkeellinen tupakasta vieroitusohjaus tai elintapaneuvonta. Arvioimme myös budjettivaikutuksen usealle T2D hoidossa pohdittavalle toimelle (sekundääripreventio, seulonta, lääkehoito).
Valitun hoitokohdan vaikuttavuuden ”mittarin” valitsee suositustyöryhmä, mikä on ollut jo pitkään käytäntö Käypä hoito -suositusten laadinnassa. Tärkeä valintaperuste on potilaan näkökulmasta merkityksellinen vaikuttavuuden ulottuvuus ja että mittari on sairauden hoidon kannalta tärkeä ja yleisesti käytetty. On mahdollista valita useampikin vaikuttavuusmuuttuja, esimerkiksi muistisairaiden hoidossa laitoshoitoon siirtyminen, kognitio ja toimintakyky voisivat olla tällaisia.
Nykyisellään suositukset eivät ole mahdollistaneet interventioiden vaikuttavuuden suoraa vertailua. Valintaan tarvitaan vertailutieto sekä vaikuttavuudesta että kustannuksista/hinnoista. Siksi käytämme vaikuttavuustietoa, joka pohjaa ensisijaisesti laadukkaisiin verkostometa-analyyseihin. Tähän vertailukelpoiseen vaikuttavuustietoon liitämme kustannukset/hinnat. Tavoitteemme on helpottaa vaikuttavuuden ja kustannusten samanaikaista vertailua käyttämällä molemmat tiedot yhdistävää hoitovasteen kustannusta (cost per responder, viitteitä). Vaikuttavuus esitetään NNT-luvulla (number needed to treat), joka kuvastaa sitä montako potilasta tulee hoitaa, jotta yksi potilaista saavuttaa hoitotavoitteen.
NNT-luku ei ole täydellinen. Mutta se on luonteva lääkärin työn kannalta, koska se rakentuu sairausspesifille muuttujalle ja on ymmärrettävä myös potilaalle. Hoidon tavoite on saavuttaa potilaan näkökulmasta merkityksellinen muutos. Tämä tavoiteltu muutos määrittää kohdan NNT-luvun laskemisessa käytetylle saavutettu/ei‑saavutettu -kohdalle. Sen perusteella lasketaan hoitovasteen saavuttaneiden potilaiden osuus. Hoitovasteen kustannuksessa otetaan mukaan myös esimerkiksi aloitusannos. Hoitovasteen kustannus lasketaan meta-analyysin vaikuttavuustuloksen, lääkkeen annostelun ja RCT tutkimusten keston perustella.
Jos NNT lukua ei voi laskea, on mahdollista esittää taloudellista tietoa vaikuttavuustiedon rinnalla. Esimerkiksi MS-taudin hoidossa vaikuttavuusmuuttuja on vuositasolle laskettu pahenemisvaiheiden määrä (annualized relapse rate) ja sen rinnalla esitetään vuoden lääkehoidon kustannus.
Taloudellisessa arvioinnissa on tavoitteena verrata vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta kaikkien sairauksien ja hoitojen kesken, ja siihen on kehitetty laatupainotettu elinvuosi (QALY). Se sopii hyvin hoitovalikoimapäätöksiin, mutta on lääkärin ja potilaan vaikea hahmottaa. Potilaan osallistumistakin hoitopäätökseen turvaa paremmin sairauteen liittyvä vaikuttavuusmittari.
Lääkärin päätöksenteko
Lääkärillä on valikoimassaan kaikki hyväksytyt hoitomenetelmät ja lääkäri valitsee hoidon potilaan yksilöllisen tarpeen, ominaisuuksien, preferenssien ja yhdessä asetetun hoitotavoitteen perusteella.
Silloin kun näiden kriteerien jälkeen on vielä tehtävä valinta vaihtoehtojen välillä, niin taloudellisen tiedon huomioiminen auttaa tekemään taloudellisestikin perustellun valinnan. Lääkkeiden valinnassa tähän velvoittaa myös STM:n asetus lääkkeenmääräämisestä. Tähän asti lääkärin saatavilla ei ole ollut vertailevaa vaikuttavuus ja hinta/kustannustietoa rinnakkain.
Onnistuuko?
Työskentely suositusryhmien kanssa on sujunut hyvin. Olemme esitelleet useilla eri foorumeilla tekemäämme työtä lääkäreille ja vastaanotto on ollut erittäin myönteinen.
Arvioimme 2024-25 rekisteriaineiston pohjalta, miten taloudellisen tiedon liittäminen hoitosuosituksiin on vaikuttanut hoitokäytäntövalintoihin, hoidon kustannuksiin ja terveyteen.
Eila Kankaanpää
tutkimusjohtaja, Itä-Suomen yliopisto
Lisää aiheesta PROSHADE-sivustolla:
Taloudellisen tiedon merkityksestä hoitopäätöksissä
Terveydenhuollon resurssien viisas käyttö on kaikkien etu
Yleislääkärit suhtautuvat myönteisesti hintatietoihin hoitosuosituksissa
Kuva: UnSplash
Viitteet:
Drummond, M., Sculpher, M., Claxton, K., Stoddart, G., & Torrance, G. (2015). Methods for the
Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford, United Kingdom.
Lääkkeiden hintalautakunta. 2019. Terveystaloudellisen selvityksen laatiminen lääkevalmisteen korvattavuus- ja tukkuhintahakemukseen. https://www.hila.fi/content/uploads/2020/01/Hakemusohje_TTS_2019.pdf (haettu 24.5.2023)
Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):525-31. doi: 10.7326/0003-4819-156-7-201204030-00009. PMID: 22473437.
Welte R, Feenstra T, Jager H, Leidl R. A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries. Pharmacoeconomics. 2004;22(13):857-76. doi: 10.2165/00019053-200422130-00004. PMID: 15329031.
PROSHADE-hankkeen tutkimusta rahoittaa strategisen tutkimuksen neuvosto, joka toimii Suomen Akatemian yhteydessä. Tutkimuskonsortiossa kehitetään taloudellisen ja vaikuttavuustiedon sekä potilaiden tuottaman tiedon käyttöä päätöksenteossa. Tutkimme ja arvioimme jaetun päätöksenteon käytäntöjä terveydenhuollon organisaatioissa ja potilaiden hoitopäätöksissä. Tutkimuksen toteuttavat Itä-Suomen, Tampereen ja Oulun yliopistot sekä Duodecim.